洪勞社醫(yī)字[2008]12號

    各縣（區(qū)）人事勞動局、南昌高新技術(shù)開發(fā)區(qū)、南昌經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、紅谷灘新區(qū)、各有關(guān)參保單位：

    根據(jù)國務(wù)院頒布《中國婦女發(fā)展綱要（2001-2010年）》，將生育保險制度改革納入我國婦女事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以及勞動和社會保障部下發(fā)《關(guān)于進一步貫徹落實中國婦女發(fā)展綱要的通知》，勞動和社會保障部辦公廳勞社廳發(fā)[2004]14號《關(guān)于進一步加強生育保險工作的指導意見》的有關(guān)精神，將建立和完善生育保險制度作為完善社會保障體系的一項重要任務(wù)，納入當?shù)貏趧颖Ｕ鲜聵I(yè)發(fā)展規(guī)劃，逐步建立和完善與本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的生育保險制度。為了維護職工的合法權(quán)益，促進婦女充分就業(yè)，保障參保職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療保健的需要，均衡單位間生育保險費用的負擔，服務(wù)大局，關(guān)注民生，結(jié)合我市近幾年職工工資水平、生育保險醫(yī)療費用的實際支出等情況，現(xiàn)就調(diào)整后的參保職工生育保險待遇支付標準的有關(guān)問題通知如下。

    一、生育津貼：按參保職工本人生育或流（引）產(chǎn)時基本養(yǎng)老保險或基本醫(yī)療保險等月繳費工資（不超過上年度在崗職工社會平均工資）為標準計發(fā)，低于參保職工本人分娩前12個月的月平均工資時，單位可自行補齊。滿22周歲以上生育的加發(fā)0.5個月的營養(yǎng)津貼，超過28周歲以上高齡初婚晚育的，再加發(fā)0.5個月的營養(yǎng)津貼，其他生育津貼計發(fā)月數(shù)按原規(guī)定執(zhí)行。

    二、生育醫(yī)療費最高限額結(jié)算標準如下：

    1、提倡婚前醫(yī)學檢查，憑結(jié)婚證和相關(guān)檢查材料參保職工男女（初婚）雙方每人按100元支付。

    2、實行產(chǎn)前檢查后，憑準生證和相關(guān)檢查材料可在分娩或流（引）產(chǎn)后按不超過以下標準支付；

    （1）妊娠12周以前流產(chǎn)的產(chǎn)前檢查費160元；

    （2）妊娠28周以前引產(chǎn)的產(chǎn)前檢查費360元；

    （3）妊娠至分娩時的產(chǎn)前檢查費560元；

    3、生育期間的醫(yī)療費按不超過以下標準支付：

    （1）正常陰道分娩1400元；

    （2）陰道手術(shù)產(chǎn)1900元；

    （3）剖宮產(chǎn)3500元；

    4、生育期間的合并并發(fā)癥（子宮破裂、胎膜早破、臍帶先露、臍帶脫垂、羊水栓塞、胎兒窘迫、產(chǎn)力異常、骨產(chǎn)道異常、軟產(chǎn)道異常、胎位異常、巨大兒）按不超過以下標準加發(fā)支付：

    （1）正常陰道分娩200元；

    （2）陰道手術(shù)產(chǎn)400元；

    （3）剖宮產(chǎn)600元；

    （4）保胎治療700元；

    三、生育和流（引）產(chǎn)期間的五種（產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染、產(chǎn)褥熱、產(chǎn)后心臟病、妊娠合并病毒性肝炎）疾病醫(yī)療費按不超過以下標準加發(fā)支付：

    1、正常陰道分娩3000元；

    2、陰道手術(shù)產(chǎn)3500元；

    3、剖宮產(chǎn)4000元；

    4、妊娠流產(chǎn)1000元；

    5、妊娠引產(chǎn)1500元；

    6、彌漫性血管內(nèi)凝血合并并發(fā)癥8000元；

    四、計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費按不超過以下標準支付：

    1、懷孕10周以內(nèi)門診流產(chǎn)300元；

    2、懷孕10周以上-12周以內(nèi)住院流產(chǎn)600元；

    3、懷孕12周以上-28周以內(nèi)住院引產(chǎn)1100元；

    4、懷孕28周以上住院引產(chǎn)1500元；

    5、普通放置宮內(nèi)節(jié)育器60元；

    6、普通取出宮內(nèi)節(jié)育器60元；

    7、皮下埋植避孕術(shù)60元；

    8、單側(cè)輸卵管絕育術(shù)500元；

    9、雙側(cè)輸卵管絕育術(shù)800元；

    10、輸精管絕育術(shù)300元；

    11、輸卵管復通術(shù)1500元；

    12、輸精管復通術(shù)800元；

    13、宮外孕引產(chǎn)術(shù)加發(fā)1500元；

    14、葡萄胎引產(chǎn)術(shù)加發(fā)1500元；

    15、其他計劃生育手術(shù)的合并并發(fā)癥（習慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠劇吐、妊娠高血壓綜合癥、前置胎盤、胎盤早期剝離、羊水過多、羊水過少、過期妊娠、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、胎兒生長限制、母嬰血型不合、妊娠合并心臟病、妊娠合并貧血、妊娠合并糖尿病、妊娠合并腎臟疾病、妊娠合并甲狀腺功能亢進、妊娠合并肺結(jié)核、妊娠合并急性闌尾炎）加發(fā)400元；

    當妊娠分娩、計劃生育手術(shù)合并并發(fā)癥和五種重大疾病醫(yī)療費用同時發(fā)生時，應(yīng)合并計發(fā)，取消原核報合并最高限額。

    五、其他生育保險待遇，按以下標準支付：

    1、凡符合計劃生育政策規(guī)定，參保在職女職工，因分娩或流（引）產(chǎn)死亡的，可按規(guī)定支付生育醫(yī)療費和五種疾病以及計劃生育手術(shù)合并并發(fā)癥的醫(yī)療費，同時憑死亡證明和相關(guān)醫(yī)療材料按“非因工及因病死亡”的標準申領(lǐng)喪葬費3200元，一次性撫恤費按參保職工本人10個月的生育津貼計發(fā)。

    2 、足額繳納了生育保險金單位的參保在職男職工其在農(nóng)村或?qū)俪擎?zhèn)無用人單位的配偶，生育或?qū)嵭杏媱澤中g(shù)前未實現(xiàn)充分就業(yè)，同時也未按靈活就業(yè)人員參加基本養(yǎng)老保險或基本醫(yī)療保險的，應(yīng)持有街道勞動保障事務(wù)所和社區(qū)居委會（農(nóng)村戶籍的由村委會）的證明，符合生育保險待遇基本條件的，可按參保在職女職工同類限額標準，由其參保在職男職工所在單位持相關(guān)證明和戶籍等材料，按其參保在職男職工的繳費工資基數(shù)辦理享受50%的生育保險待遇申領(lǐng)手續(xù)。

    3、男女雙方單位已參加了生育保險的在職男職工自愿終生只要一個孩子，并領(lǐng)取了《獨生子女父母光榮證》，可享受男方護理假10天的假期生活補貼（即0.3個月參保在職男職工本人的繳費工資）。

    4、針對單位參保在職職工和退休人員（不含離休）開展婦科病（環(huán)孕檢、乳房手法檢查、宮頸涂片、白帶常規(guī)檢查）和男性生殖泌尿系統(tǒng)（前列腺）等的普查，每三年普查一次。

    （1）婦科病普查每次100元；

    （2）男性生殖泌尿系統(tǒng)普查每次60元；

    普查時由單位提出申請報告，生育保險經(jīng)辦機構(gòu)分年度統(tǒng)一安排審核后，指定生育保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行普查。足額繳納了生育保險金單位的普查費用，由生育保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)一與生育保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。欠繳生育保險金的單位待補繳齊生育保險金后，再由生育保險經(jīng)辦機構(gòu)分批安排普查。

    六、其他事項

    1、按照勞社廳發(fā)[2004]14號文精神，加強生育保險的醫(yī)療服務(wù)管理，生育保險實行醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)協(xié)議管理。我市規(guī)定已經(jīng)勞動保障和衛(wèi)生行政主管部門批準的縣以上醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)同時確定為生育保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（異地相同）。尚未確定為生育保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的市、縣（區(qū)）婦幼保健院（所）和計劃生育生殖健康技術(shù)服務(wù)中心等醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)及時向當?shù)貏趧颖Ｕ虾托l(wèi)生、計劃生育行政主管部門提出申請，經(jīng)批準后方可確定為生育保險醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。同時報送南昌市勞動和社會保障局和南昌市醫(yī)療保險事業(yè)管理處備查。在未經(jīng)批準和確定的生育保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中發(fā)生的生育和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用一律不得報銷，生育保險待遇可由單位自行解決。我市生育保險隸屬南昌市醫(yī)療保險事業(yè)管理處統(tǒng)一管理，按上級文件規(guī)定，醫(yī)療保險和生育保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實行簽訂協(xié)議規(guī)范管理。在對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的保險管理、服務(wù)質(zhì)量、信息管理等服務(wù)能力評價的基礎(chǔ)上，選擇適合生育保險要求的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂生育保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)必須為參保職工提供足量的醫(yī)療服務(wù)，直到醫(yī)療終結(jié)。

    2、由于社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的電腦軟件正在升級開發(fā)中，故暫時取消在生育保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)先分娩再與生育保險經(jīng)辦機構(gòu)使用醫(yī)保IC卡結(jié)算費用的辦法，恢復生育保險待遇審批手續(xù)仍由生育保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保單位統(tǒng)一實行最高限額結(jié)算，再由參保單位與參保職工本人進行個別結(jié)算的方法（靈活就業(yè)人員自愿參保的除外），待軟件升級結(jié)束后可實行由生育保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、參保職工本人直接結(jié)算時，再另行通知。

    3、參保女職工申領(lǐng)的生育保險醫(yī)療費，由生育保險機構(gòu)按照不超過定額標準支付，低于定額標準的按實際金額結(jié)算。超過定額標準的部分，未經(jīng)參保職工本人或家屬同意的，由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)自行承擔，經(jīng)參保職工本人或家屬簽字同意的，由參保職工本人負擔（含自費項目），單位可根據(jù)情況適當補齊。各單位應(yīng)在參保女職工分娩后的半年時間內(nèi)（特殊情況一年內(nèi)）按要求及時辦理申領(lǐng)手續(xù)（遇春節(jié)期間一般可提前）。

    4、按原勞動部勞部發(fā)（1997）291號文第三條第4款和原江西省勞動廳贛勞社（1998）3號文第二條第4款的精神，年終由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理的生育保險基金經(jīng)財政行政部門決算批準后，可提取當年結(jié)余生育保險基金的50%獎勵并返還足額繳納了生育保險金的單位，應(yīng)按下列條件給予獎勵。

    （1）按時足額繳納了生育保險金，并按時辦理了生育保險待遇領(lǐng)取手續(xù)的單位，獎勵金額超過500元以上的；

    （2）當年獎勵金額的80%用于獎勵單位（特殊定期返還的單位不享受此規(guī)定），20%用于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓、政策宣傳、表彰先進；

    （3）對結(jié)余金額和貢獻較大的單位，獎勵比例最高可達到95%的金額，實行總量控制，不得突破。

    （4）獎勵返還單位的生育保險金主要用于：改善單位職工醫(yī)院（車間）婦幼基礎(chǔ)保健設(shè)施的建設(shè)；開展計劃生育政策與生育保險政策的 宣傳教育以及勞動工資、計劃生育專干的培訓；表彰在計劃生育和生育保險工作中的先進集體和個人。

    （5）特殊定期返還的單位繼續(xù)按原不低于實繳金額70%以內(nèi)的（先個別申領(lǐng)，再余額結(jié)算）辦法執(zhí)行，待生育保險醫(yī)療費用由生育保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算，生育（營養(yǎng)）津貼實行與參保職工個人社會化發(fā)放后，應(yīng)即刻取消。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定監(jiān)督參保單位用好獎勵返還的資金。

    5、對拒不繳納或故意拖繳、欠繳生育保險金的單位，不得參與任何評先活動，未經(jīng)生育保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，單位擅自支付的生育保險待遇，應(yīng)按視同違規(guī)、違法開支給予處罰或稅后列支。

    6、本規(guī)定自2012年7月1日起執(zhí)行。原有關(guān)規(guī)定與本規(guī)定不一致的，按本規(guī)定執(zhí)行，本規(guī)定未經(jīng)修改的繼續(xù)按洪勞社養(yǎng)字[2005]5號文中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  二○一二年五月二十六日